Um Novo Paradigma de Aprendizado na Prática Médica da UNIFESP/EPM
DANIEL SIGULEM
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, para concurso de Livre- Docência do Centro de Informática em Saúde CIS-EPM (atual Departamento de Informática em Saúde - DIS)
SÃO PAULO
1997
"Pelo menos durante os últimos trezentos anos, a luta política fundamental em todas as nações industrializadas tem sido em torno da distribuição da riqueza: quem fica com o quê? ( ) Seja qual for a distância que separa os ricos dos pobres, um abismo ainda maior separa os armados dos desarmados e os ignorantes dos instruídos. Hoje, nas nações ricas em rápida mutação, apesar de todas as iniqüidades de renda e riqueza, a futura luta pelo poder irá se transformar, cada vez mais, numa luta pela distribuição e pelo acesso ao conhecimento. É por isso que, a menos que compreendamos como e para quem flui o conhecimento, não poderemos nos proteger contra o abuso de poder, criar a sociedade melhor, mais democrática, que as tecnologias do amanhã prometem. O controle do conhecimento é o ponto crucial da futura luta de âmbito mundial pelo poder em todas as instituições humanas."
Alvin Toffler
No ambiente tranqüilo, soa ao fundo uma bela música. Um suave piscar no canto da tela plana do meu computador avisa que um paciente está conectando meu sistema unificado de informações.
Através da identificação antropométrica da imagem da face transmitida, são automaticamente localizados, no banco de dados de pacientes, todas as informações da história clínica de Carmen Costa. Há meses que eu não via a paciente apesar de ter recebido, do serviço de atendimento domiciliar, vários relatórios sobre a sua saúde, via Internet.
Dona Carmen aproximou seu relógio de pulso do leitor de ondas curtas e, assim, apareceram no canto direito da tela seus sinais biológicos básicos, como freqüência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), seu eletrocardiograma (ECG) cuidadosamente analisado pelo sistema básico de entrada e saída de sinais vitais e também informações sobre sua hemoglobina e a gasometria obtidos por transiluminação.
No canto esquerdo superior da tela do computador, vejo sua história clínica. Nesta, aparecem o gráfico de peso da paciente, alertando para a adequação de seu índice de massa corpórea; dados de exames laboratoriais; e, em destaque, a normocolesterolemia, bem como uma referência sobre a alta aderência da paciente à dieta. Não tomava mais medicação hipolipemiante. O analisador das imagens radiológicas não apontava alterações patológicas.
Após alguns segundos, surge no centro da tela a imagem de dona Carmen, que me cumprimenta e imediatamente refere uma sensação de "bola no peito, impedindo a passagem do ar". Completando, informa que já havia consultado o guia eletrônico de auto-cuidado sobre seu mal-estar, tendo recebido a recomendação de entrar em contato com seu médico. Interrogada por mim, contou que havia tido uma discussão com a vizinha e perguntava se podia tomar um tranqüilizante.
Verifiquei o principal sistema de apoio à decisão do meu computador, no canto superior direito. Ele informava que não era a primeira vez que a paciente apresentava esse tipo de queixa; que já havia sido cuidadosamente investigada recentemente; e que, diante dos resultados do ECG e da FC normal, a chance de a paciente não estar apenas ansiosa era de 5%.
Esta última informação também já havia sido comparada, através da Internet, com os dados do banco de dados do consenso internacional sobre queixas relacionadas a stress e se encontrava na faixa de normalidade da curva de Gauss.
O sistema de apoio à decisão, a partir dos dados iniciais, recomendou a coleta de mais algumas informações sobre dona Carmen, com base no guideline da Sociedade Internacional de Psiquiatria. Essas informações foram analisadas e incorporadas à história da paciente pelo sistema de reconhecimento de voz.
A seguir, o sistema de prescrição e interação de drogas, comparando as informações da paciente e a sugestão diagnóstica, gerou a receita, que, acrescida de minha assinatura eletrônica, enviei pela Internet para a impressora da casa da paciente.
Solicitei que me desse notícias sobre como estaria se sentindo dentro de uma hora e que, através de seu computador, escolhesse um horário livre em minha agenda e viesse ao meu consultório no dia seguinte, sem falta. Dona Carmen agradeceu-me e desconectou.
Na tela do computador, surgiu um quadro de Monet, do meu site preferido da Internet, e a música suave de Loreena McKennitt voltou a tocar.
"Just as banks cannot practice modern banking without financial software, and airlines cannot manage modern travel planning without shared databanks of flight schedules and reservations, it is increasingly difficult to practice modern medicine without information technologies."
Edward H. Shortliffe & Leslie E. Perreault
A primeira aplicação prática da computação relevante para a área da saúde foi o desenvolvimento de um sistema de processamento de dados baseado em cartões perfurados, criado por Herman Hollerith em 1890. Primeiramente utilizado para a realização do censo dos Estados Unidos daquele ano, o sistema foi, logo a seguir, adotado para solucionar problemas nas áreas de epidemiologia e saúde pública (BLOIS & SHORTLIFFE, 1990).
A técnica dos cartões perfurados foi amadurecida e amplamente utilizada nas décadas de 20 e 30. Apenas no final da década de 40 começaram a surgir as técnicas de armazenamento de seqüências de instruções ou programas.
A ciência da computação teve seu início real em 1946, com aconstrução do ENIAC, um computador que ocupava uma área de 450 m2, pesava 30 toneladas e utilizava 18 mil válvulas as quais queimavam à velocidade de uma a cada sete minutos (MICROSOFT ENCARTA 97). Os profissionais da área da ciência da computação desenvolviam programas em códigos extremamente complexos e eram indivíduos altamente especializados, com profundo conhecimento sobre a máquina. Segundo TOFFLER (1990), havia uma pequena "Irmandade de Dados" os profissionais de processamento de dados, únicos capazes de fazer o cérebro gigante funcionar , cujos "sacerdotes gozavam das bênçãos de um infomonopólio".
Foi apenas com a substituição das válvulas por transistores e, a seguir, por chips, que os computadores se tornaram acessíveis tanto aos laboratórios de pesquisas das universidades quanto às empresas.
No entanto, as potencialidades de utilização dessas máquinas eram amplamente acompanhadas e avaliadas por todas as áreas do conhecimento humano, inclusive a médica.
Com o surgimento do microcomputador na década de 70, a informática sofreu um notável processo de democratização e de popularização (LEÃO, 1990). Com eles, surgiram também as linguagens de alto nível bastante próximas da linguagem coloquial, que, associadas a poderosos sistemas operacionais, provocaram mudança radical no perfil dos usuários de computador. Os "sacerdotes" de Toffler, "ao invés de lidar com analfabetos em computação, enfrentavam, agora, um grande número de usuários finais que tinham conhecimentos básicos de informática, liam revistas especializadas, compravam computadores para seus filhos usarem em casa e já não ficavam impressionados diante de alguém que comentasse sobre ROM e RAM" (TOFFLER, 1990).
Evidentemente, máquinas menores e mais baratas e programas cada vez mais fáceis de usar contribuíram para a grande explosão de mercado da indústria da computação.
O impacto dessa nova tecnologia na prática da medicina é surpreendente. As técnicas não invasivas de produção de imagem, como a ultra-sonografia, a medicina nuclear, a tomografia e a ressonância magnética, alteraram sensivelmente o processo de diagnóstico médico (SIGULEM, 1988).
Novos equipamentos de monitorização de pacientes, como videolaparoscopia e analisadores automáticos de eletrocardiogramas, fluxos sangüíneos e gasosos, globais e regionais, oferecem informações vitais que auxiliam o médico quer no tratamento eficaz do paciente, quer no apoio à pesquisa.
Na prática médica, a informática ajuda na coleta, no registro e na análise de dados; gera conhecimento sobre o conhecimento; e, dessa forma, diz respeito a todas as áreas da medicina, da microscópica à macroscópica e da assistência individual à saúde coletiva (DEGOULET & FIESCHI, 1997).
Os sistemas de informação em saúde podem monitorar o processo de assistência à saúde e aumentar a qualidade da assistência ao paciente por auxiliar no processo de diagnóstico ou na prescrição da terapia, por permitir a inclusão de lembretes clínicos para o acompanhamento da assistência, de avisos sobre interações de drogas, de alertas sobre tratamentos duvidosos e desvios dos protocolos clínicos (HERSH, 1996).
A proposta mais antiga de utilização da computação na área médica data de 1959, quando LEDLEY & LUSTED (1985) sugeriram o desenvolvimento de sistemas que pudessem auxiliar os médicos na tomada de decisão.
Esta era uma tendência a dos sistemas voltados para o apoio à decisão médica , mas nem todos a seguiram. Alguns pesquisadores começavam a se preocupar com a noção da informação hospitalar como um todo.
Nos Estados Unidos, o primeiro projeto de informatização hospitalar Hospital Computer Project foi realizado em 1962, a partir de um contrato firmado entre o Massachusetts General Hospital MGH e uma empresa de Cambridge, denominada Bold Beranek and Newman BBN, tendo sido financiado pelo National Institutes of Health e pela American Hospital Association (BLOIS & SHORTLIFFE, 1990).
Em função desse projeto, diversos aplicativos começaram a ser desenvolvidos no MGH por Octo Barnett um dos profissionais que mais contribuições fez na área de informática em saúde e seus associados. Destes, destacam-se programas de admissão e alta, relatórios de laboratórios e resumos de prescrições.
Na mesma época, projetos similares começaram a ser desenvolvidos em outros hospitais americanos: Latter Day Saints Hospital LDS, em Salt Lake City (PRYOR et al. 1983), Kaiser Permanent (COLLEN, 1990), Universidade de Stanford (BLOIS & SHORTLIFFE, 1990) etc.
De acordo com Otto Rienhoff, atual presidente da International Medical Informatics Association IMIA, os precursores da área na Europa foram Wagner em Heidelberg e Reichertz em Hannover (Alemanha), Grémy em Paris (França), Anderson em Londres (Inglaterra) e Peterson em Estocolmo (Suécia) (RIENHOFF, 1997). O professor Peter Reichertz foi um dos primeiros a escrever, na década de 70, sobre a importância da informática médica tanto na pesquisa quanto para melhorar o currículo médico. Também é de Reichertz a visão sobre as mudanças que aconteceriam na relação entre o médico e o paciente (VAN BEMMEL, 1988):
"The more a patient is able to ask a system himself regarding a certain diagnosis, or treatment, the more he will do so, either to avoid contact with the physician or to monitor his decision or action. The medical community will have to face that the borderline between the physician and the patients will move away from the traditional knowledge ditch which separates the provider from the consumer of health care."
No Brasil, a situação dessa especialidade era bastante diversa do que ocorria na quase totalidade dos países do hemisfério norte e Europa, onde a informática médica implicava hardware e software avançados e abundância de recursos para o desenvolvimento e a manutenção de sistemas que utilizavam a tecnologia de ponta (LEÃO, 1990).
Apesar das restrições impostas, inicialmente pelo estabelecimento de uma comissão para a Coordenação de Atividades na área da Eletrônica (CAPRE) em 1972 e depois pela Lei Nacional de Informática, institucionalizada em novembro de 1984 (BOTELHO, 1989), a área de informática aplicada à saúde era estudada, acompanhada e desenvolvida por grupos isolados em todo o país. Destacam-se, entre outras, as iniciativas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, da Universidade de São Paulo, da Escola Paulista de Medicina e da própria máquina do governo federal.
Na Escola Paulista de Medicina, hoje Universidade Federal de São Paulo, a informática começou a ser implantada em 1976, graças à visão, em nossa opinião revolucionária na época, de um de seus médicos, o Prof. Dr. Silvio Borges (JORGE, 1997).
Ciente das necessidades de coleta padronizada da informação e de seu adequado armazenamento, este professor criou o Serviço de Informática, que mais tarde se transformou no Centro de Processamento de Dados (CPD) da Escola Paulista de Medicina.
Diversos protocolos de coleta sistematizada de informações foram idealizados pelo professor Silvio e são referidos, até hoje, por sua engenhosidade e adequação e por revelarem uma visão de futuro extremamente precisa.
No entanto, muito pouco foi implementado. O professor vivia em uma época muito além da sua não havia nem máquinas, nem aplicativos e nem recursos humanos adequados para permitir que suas idéias fossem colocadas em prática.
O CPD da EPM, hoje Departamento de Processamento de Dados, tem como tarefas o gerenciamento das informações administrativas da instituição e também o das informações do seu Hospital Universitário o Hospital São Paulo (HSP).
A informática em saúde começou a ser concebida, em 1985, na pequena "sala de informática" instalada na Disciplina de Nefrologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina, criada devido à sensibilidade, ao incentivo e ao apoio da chefia desta Disciplina.
Começamos com vantagens em relação a diversos precursores da informática médica do mundo, já na era da microinformática. Acreditávamos firmemente que a informática médica ocuparia um lugar cada vez mais importante dentro das instituições de saúde. Tínhamos um sonho viável, porém ambicioso, e para concretizá-lo necessitávamos conhecer os fundamentos teóricos da área e acompanhar o que estava sendo desenvolvido em centros de excelência.
A primeira oportunidade de conhecer o "estado da arte", ocorreu em 1986 quando a Organização Panamericana de Saúde patrocinou uma viagem de estudos de um grupo de jovens administradores da América Latina. Durante 15 dias de intensa convivência e discussões, participamos do Fifth Congress on Medical Informatics, do Tenth Annual Symposium on Computer Applications in Medical Care (SCAMC) e do workshop International Collaboration on the Application of Medical Informatics em Washington. Nesta visita, conhecemos alguns institutos de pesquisas em informática em saúde como a National Library of Medicine NLM sediada no National Institute of Health. Esta visita causou um grande impacto em todo o grupo devido a sua incrível infra-estrutura de informática composta, nesta ocasião, por 2.200 microcomputadores e quatro mainframes IBM 3090. A NLM já era informatizada e possuía centenas de microcomputadores à disposição do público.
Ainda nesta viagem conhecemos o projeto pioneiro da Lister Hill National Center for Biomedical Communications que desenvolvia a metodologia para gravar o acervo do Medline em CD-ROM.
Tivemos ainda, durante este seminário, contato com a área da Inteligência Artificial e nos emocionamos com a frase do Prof. Marvin Minsky, referindo-se a uma biblioteca do ano 2.020, citada na abertura do SCAMC pelo Prof. Edward A. Feigenbaum (FEIGENBAUM, 1990): "você pode imaginar que no passado haviam bibliotecas onde os livros não conversavam uns com os outros?".
Participamos de discussões em um ambiente onde a Informática Médica já estava consolidada há mais de 15 anos e com profissionais, experientes na área.
Vimos alguns resultados e muitos projetos em desenvolvimento, mas era difícil absorver as dificuldades, não só porque não as conhecíamos, mas sobretudo porque experiência não se aprende adquire-se.
Não temos hoje a menor dúvida de que esta viagem nos marcou profundamente e definiu o rumo de nossas pesquisas.
Conscientes da imensa distância existente na área entre a situação brasileira e a dos países desenvolvidos, os grupos de pesquisadores, mapeados, agregados e estimulados pelo Dr. Reginaldo de Holanda Albuquerque, superintendente da área de Ciências da Vida do Conselho Nacional de Desenvolvimento Tecnológico CNPq, começaram a movimentar-se e a mostrar ao país que era preciso preocupar-se com a informática em saúde.
Em fevereiro de 1988, a Secretaria Especial de Informática (SEI) do Ministério da Ciência e Tecnologia através da Comissão Especial de Informática em Saúde, composta por dezenas de representantes do setor saúde do país, dos governos federal, estaduais e municipais, de hospitais, universidades, centros de pesquisa e associações profissionais apresentou a Proposta de Plano Setorial de Informática em Saúde visando à orientação do uso da informática, tanto nos aspectos da aplicação da tecnologia para a solução dos problemas relativos a promoção, prevenção e recuperação da saúde da população quanto nos aspectos de produção de equipamentos, programas e serviços necessários a essa aplicação (MINISTÉRIO DA CIÊNCIA E TECNOLOGIA, CONIN - CONSELHO NACIONAL DE INFORMÁTICA E AUTOMAÇÃO, SEI- SECRETÁRIA ESPECIAL DE INFORMÁTICA, 1988).
Várias necessidades estão evidenciadas nesse documento (Apêndice A): a de formar profissionais especializados na área e a de equipar os centros de pesquisa já existentes, bem como a de dar suporte a grupos emergentes, entre outras.
Em 1986, com o apoio da então Diretoria da Escola Paulista de Medicina e com a predisposição dos órgãos governamentais e de fomento de dar suporte aos centros de pesquisa de informática em saúde, o Centro de Informática em Saúde da Escola Paulista de Medicina CIS-EPM deixava de ser um ideal de poucos e passava a ser uma necessidade institucional e um compromisso com a sociedade.
Em março de 1988, o CIS-EPM foi oficialmente inaugurado.
"For the first time in the history of mankind, innovation is the fundamental raw material. Real strategic resources are no longer represented by coal, steel, or oil but by the cleverness and cognitive capability of man."
Carlo De Benedetti
No prefácio de seu livro Introduction to Clinical Informatics, DEGOULET & FIESCHI, (1997) renomados pesquisadores da área de informática em saúde na França, resumem a abordagem da nova ciência da seguinte forma:
"Se um grupo de médicos, cientistas da área de computação ou cientistas de outras disciplinas fosse questionado sobre o que é informática médica, não haveria uma resposta única. Alguns apontariam exemplos concretos, considerando as aplicações na área da computação médica como um conjunto de técnicas e ferramentas. Outros enfatizariam a tecnologia propriamente dita, seu progresso nos anos recentes ou as perspectivas futuras. Essas respostas descrevem a ponta do iceberg, posto que apresentam a computação médica apenas por suas aplicações e técnicas. ( )
"Informática médica é também uma disciplina científica. Ela nos ajuda a entender os mecanismos da interpretação e do raciocínio médico, da abstração e da elaboração do conhecimento, da memorização e do aprendizado. A ciência de gerenciar a informação médica está na base da medicina. O que é a informação médica? Qual é o processo que nos leva dos sintomas ao diagnóstico e depois à decisão? Qual a validade de uma estratégia de tomada de decisão? Quais são os mecanismos das explorações ou descobertas médicas? Qual o impacto da introdução das tecnologias da informação na organização do sistema de saúde? É possível definir uma ética para o processamento da informação? Há uma série de questões para as quais a informática médica pode fornecer respostas. Como outras disciplinas científicas, a informática médica inclui dimensões culturais e sociológicas que a colocam em um lugar especial entre as disciplinas médicas básicas. ( )
"Informática médica é uma ciência que, a exemplo de outras disciplinas, como a biologia molecular ou a neurociência, tem raízes na história e nas idéias da teoria da informação. É caracterizada por seu objeto (medicina) e seus métodos (os de gerenciamento de informação). Informática médica evoca outras disciplinas, como a matemática, a estatística, a lingüística e a ciência da cognição ou filosofia. É bem adequada à abordagem experimental: sugestão de hipótese; modelagem; experimentação, freqüentemente na forma de desenvolvimento ou implantação de programas ou protótipos de sistemas de informação; avaliação; validação; e, por fim, generalização do processo.
"A Sociedade da Informação, nesta fase pós-industrial, exige que a medicina moderna seja orientada pela qualidade o que implica, basicamente, o gerenciamento racional da informação médica. Como a medicina aumenta a sua complexidade (devido a novos métodos de investigação ou tratamento e à diversidade de organizações da saúde, como indivíduos trabalhando sozinhos, pequenas clínicas, ambulatórios especializados, hospitais secundários e hospitais de alta complexidade, componentes estes que, para adequado suporte ao paciente, necessitam trabalhar em conjunção), a informática médica é um agente indispensável para a descentralização e a integração. Ela ajuda a superar as limitações humanas de memória ou processamento de informações (por exemplo, gerenciar complexos objetos médicos, como sinais ou imagens, reconstruir imagens, otimizar a dosagem de certos medicamentos, gerenciar grandes bases de conhecimento médico). Com a implementação das redes de comunicação, a informática médica ajuda a trazer o médico para mais perto do paciente (por exemplo, através da telemedicina) e facilita o acesso à informação necessária ao cuidado ótimo (por exemplo, através do acesso ao prontuário eletrônico do paciente, a bases de conhecimento, ao uso de sistemas especialistas ou à realização de trabalho cooperativo)."
Esta definição evidencia a abrangência da área e, especialmente, demonstra a necessidade de seu relacionamento com todas as outras áreas da medicina.
Cabe uma explicação sobre a utilização das expressões "informática médica" e "informática em saúde". Dado que a área abrange não só a medicina, mas também a enfermagem, a nutrição, a veterinária e a odontologia, a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde SBIS resolveu utilizar o termo mais amplo "saúde" ao invés de "médica", ao contrário do que se faz na Europa, Ásia e nos Estados Unidos. Nessas regiões, o adjetivo "medical" é utilizado em sentido tão amplo quanto o "saúde" que adotamos.
A invasão da tecnologia na nossa vida é inevitável. E, a partir de algum momento, começamos a achar inadmissível a sua ausência: por exemplo, reagimos quando, ao fazer compras em uma loja qualquer pela segunda vez, ela exige novamente nossos dados para um cadastro; quando o estabelecimento não aceita pagamento por cartão de crédito ou de débito; quando descobrimos que nosso telefone não é digital e só funciona com pulsos; ou, ainda, quando temos de "decifrar" a letra do médico para comprar o medicamento receitado.
Todos sofrem com as dificuldades relacionadas à informação (sua ausência, seu armazenamento, sua recuperação e seu entendimento): o profissional, o administrador, o paciente.
O profissional da saúde ainda tem de anotar em prontuários mal organizados e mal estruturados os dados de seus pacientes. E, o que é pior, tem de ler e entender as anotações dos colegas e interpretar os resultados dos exames que vieram do laboratório com padrões nem sempre bem definidos.
Metzeger (1995), em seu artigo The Potential Contributions of Patient Care Information Systems, ilustra o calvário de um médico quando este vai passar visita a seus pacientes internados:
Um passo típico, omitido desta descrição, é a prática de transcrever os próprios achados e observações.
Vários estudos, a maioria realizada em hospitais universitários, relatam o tempo gasto com todas essas atividades. Um desses estudos, abrangendo residentes de medicina interna de um grande centro médico acadêmico, indicou que perto de 50% de seu tempo é dedicado à coleta de informações dos prontuários. Examinar os pacientes e passar as visitas são ações que consomem apenas 6% e 5% do seu tempo respectivamente (LURIE et al., 1989).
Um estudo com residentes e médicos de uma clínica de medicina geral mostra que eles gastam mais de 35% do seu tempo em atividades de documentação (Mamlin & Baker, 1973).
Vários pesquisadores investigaram as necessidades de informação dos médicos durante o atendimento a pacientes em diferentes tipos de ambientes. Trabalhos de Covell et al. (1985), e Gorman & Helfand (1995), sugerem que pelo menos uma dúvida é levantada a cada encontro com o paciente.
Essa falta de informação tem impacto significante no atendimento ao paciente? Estudos têm mostrado que há prescrição inadequada de antibióticos numa faixa que varia de 25% a 50% das ocasiões; testes de acompanhamento de diabéticos são prescritos inadequadamente de 45% a 84% das vezes; valores semelhantes são apontados para o tratamento do infarto do miocárdio (ELLERBECK, 1995).
Um dos impactos mais imediatos do acesso eletrônico às informações sobre o paciente é o aumento de segurança na obtenção da informação. Uma vez que a informação necessária ao médico está disponível na hora ou pode ser impressa de forma resumida a partir do prontuário eletrônico do paciente, o problema passa a ser a segurança no sistema e a disponibilidade de terminais para o acesso ao sistema.
Os resultados da avaliação da introdução do sistema de informação COSTAR (ZIELSTORFF, 1986) mostrou que o sistema disponibilizou as informações necessárias em 99% das vezes contra os 72% avaliados quando a informação era registrada em papel (ZIELSTORFF, 1977). Outro estudo, em outro contexto mas sobre o mesmo sistema, verificou que, em 30% das vezes, os prontuários em papel estavam disponíveis, contra 98% da disponibilidade no sistema (Campbell, 1989).
Quais são as necessidades do médico do futuro? A literatura indica (Haynes, 1989) que os médicos têm problemas no gerenciamento das informações, inclusive:
Todas as tarefas relacionadas poderiam ser auxiliadas por um sistema de gerenciamento de informações. No entanto, não basta introduzir essa ferramenta no dia-a-dia do médico. Uma pesquisa realizada com médicos da Nova Escócia (Mann,1992) aponta para a necessidade de educação na área de informática médica: 42% dos médicos de família (family practioners) e 62% dos especialistas daquela localidade disseram possuir computadores em seus consultórios. No entanto, 78% dos médicos de família e 68% dos especialistas avaliaram suas habilidades com o computador como fracas (ou nulas, ou menos do que adequadas).
Resumidamente, o Quadro 1 relaciona qual é o conhecimento de informática necessário ao médico, subdividido em áreas e quais os objetivos de cada uma delas.
Quanto ao uso da informação baseada em conhecimento, afirmam que as necessidades dos profissionais da saúde recaem em três categorias (HERSH, 1996a):
E onde esses profissionais vão buscar respostas para suas perguntas? Estudos indicam que eles buscam apoio, em primeiro lugar, entre os colegas de trabalho e, em segundo lugar, recorrendo à literatura básica, ou seja, livros de referência (Curley, Connelly, Rich, 1990) que freqüentemente permanecem desatualizados por anos, oferecendo informações ultrapassadas aos seus leitores.
O uso de fontes de informação computadorizadas ainda é muito pequeno, evidenciando que, apesar da crescente quantidade de fontes de informação disponíveis, como as revistas científicas New England Journal of Medicine, British Medical Journal, The Lancet, Journal of the American Medical Association, entre outras, os profissionais da saúde devem ser extensivamente treinados para incluí-las no seu dia-a-dia (Hersh, 1996).
Área |
Objetivo |
Cultura em informática |
Capacita para o uso de aplicativos. |
Comunicação |
Permite a comunicação com outros profissionais e o acesso a fontes de informação. |
Recuperação e gerenciamento da informação |
Permite a pesquisa, a recuperação e a organização da informação a partir de uma variedade de fontes de informação informatizadas . |
Aprendizado baseado no computador |
Permite a seleção e o uso de aplicativos de ensino para o auto-aprendizado. |
Gerenciamento do paciente |
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Gerenciamento de consultórios |
Entendimento dos conceitos relacionados com o gerenciamento prático do consultório e o uso da informática para apoiar tarefas. |
Sistema de informação hospitalar |
Entendimento do hospital como instituição e uso de sistemas de informação para suporte a assistência, ensino e pesquisa em hospitais. |
Sistemas regionais de saúde |
Entendimento dos conceitos relacionados com o sistema de saúde regional e uso da informática para apoiar as tarefas. |
Sistemas nacionais |
Entendimento dos padrões de comunicação, tanto de hardware quanto da informação em saúde propriamente dita, buscando a integração da informação em saúde em nível nacional. |
Quadro 1 Objetivos da informática médica para os médicos do futuro modificada por Sigulem, D. (Kauffman & Paterson, 1994).
O profissional da saúde tem de ser cuidadosamente preparado para o exercício de sua profissão. Faz parte disso a compreensão do que é a informação, do significado que tem no contexto da sua atividade e de como ela altera seu processo cognitivo, bem como de onde buscá-la, como buscá-la e qual o impacto da sua utilização na solução de dúvidas e problemas sobre os quais esteja atuando.
E o que dizer do administrador? Como será planejar estoques, necessidades de recursos humanos, disponibilidade ou não de leitos, investimentos para os próximos meses? E a qualidade da assistência que está sendo prestada? Como avaliar esses parâmetros sem o auxílio de ferramentas que agilizem o processo e armazenem os dados dos meses anteriores, de modo a permitir que se façam comparações e extrapolações?
Por três décadas (1960-1990), os computadores instalados em hospitais de todo o mundo tiveram como função primordial facilitar a geração dos documentos necessários para o reembolso pelo atendimento aos seus pacientes. Secundariamente, eram utilizados para automatizar a produção de relatórios de resultados de um grande volume de testes de emergência. Começando em meados dos anos 80, mudanças dramáticas, objetivando reduzir custos, ocorreram tanto na política de atendimento médico quanto na tecnologia, provocando importantes alterações no uso dos computadores em hospitais.
Hoje, os administradores podem ter acesso aos recursos necessários para administração e gerenciamento de seu hospital. Muitos hospitais já estão usando regras lógicas, visando a alertar os médicos e outros profissionais que neles atuam quando os padrões da assistência não estão sendo alcançados.
Os sistemas de informação hospitalar têm mudado de sistemas de contas a pagar e cobranças de pacientes para sistemas clínico-administrativos que executam, entre outros serviços, o gerenciamento da farmácia, dos laboratórios e da admissão de pacientes.
Atualmente, um Sistema de Informação Hospitalar (SIH) pode ser definido como um sistema computadorizado, desenhado para facilitar o gerenciamento de toda a informação administrativa e assistencial de um hospital. Embora exista uma série de SIHs no mercado internacional e alguns no mercado nacional, ainda são muito poucos os que conseguem se adequar às reais necessidades de suporte à saúde em um hospital.
Desde sua concepção, a principal missão dos sistemas de informação é dar assistência eficiente e com alta qualidade.
Sem um sistema adequado de informações, uma porção significativa dos recursos é gasta para criar, armazenar e recuperar as informações dos pacientes. Essas ações, realizadas de forma trabalhosa e redundante, freqüentemente exigem muito tempo e esforço para documentar as informações necessárias de modo a possibilitar que outros profissionais trabalhem com elas.
A indústria da assistência à saúde está sendo puxada e empurrada em todas as direções por médicos, para aumentar a qualidade da assistência; por empresários, para diminuir os custos e melhorar a estabilidade financeira de suas empresas; pelas agências legais e de regulamentação que, para fins de auditoria, forçam os hospitais a produzir detalhada documentação de seus procedimentos; e pela academia, para prover dados para a pesquisa e aumentar as oportunidades para a educação. Os sistemas de informação em saúde situam-se no meio de todas essas demandas.
Estimar os custos de instalação e operação de um Sistema de Informação Hospitalar e ainda a evolução desses custos é uma tarefa difícil. Mesmo os hospitais que fazem uso extensivo da tecnologia da informação ainda estão com seus sistemas de informação em fase de desenvolvimento e sempre estarão. Os Sistemas de Informação Hospitalar são sistemas vivos, que têm de acompanhar permanentemente as tendências do planejamento estratégico institucional e, assim, refletir a identidade da instituição. É por isso que a solução simplista de "comprar um sistema pronto" é fácil, mas ineficiente.
Na França, os hospitais dedicam à informática de 1% a 1,5% sobre seu faturamento, enquanto os investimentos dos hospitais americanos estão entre 2% e 3% (Degoulet & Fieschi, 1997). No Brasil, onde a história dos SIH é muito mais recente, na grande maioria dos casos, não existe um percentual fixo destinado à área de informática.
Um estudo realizado por Dorenfast, em 1995 (Degoulet & Fieschi, 1997), abrangendo os 2.938 hospitais americanos com mais de 100 leitos, constatou que 100% contam com sistemas administrativos e 77,6% possuem algum tipo de gerenciamento clínico geralmente pedidos de exames, resultados de exames e registro resumido dos dados de pacientes internados. O uso do prontuário eletrônico dos pacientes é muito mais limitado, mesmo nos Estados Unidos.
Existem alguns sistemas de informação disponíveis em mercado e uma série de outros vem sendo desenvolvida em laboratórios, prometendo trazer avanços nos próximos anos. No entanto, nenhum deles oferece as ferramentas demandadas e esperadas pela comunidade médica atualmente. A noção (popular) genericamente aceita é que esses sistemas podem satisfazer a todas as demandas e resolver todos os problemas. Obviamente ingênua, essa noção superestima as capacidades da tecnologia da informação corrente.
O sonho de contar com um sistema que integre harmoniosamente texto, imagens e sinais com os dados administrativos ainda está longe de acontecer, mesmo nos centros mais avançados. O que existe são vários sistemas, com diferentes tecnologias, que na maioria das vezes não "conversam" entre si. É comum encontrar um sofisticado equipamento de visualização de imagens lado a lado com um terminal de caracteres, datado dos anos 60. Hoje, o desafio é, antes de mais nada, a interoperabilidade dos sistemas.
E o paciente? Não ficaria bem mais tranqüilo se houvesse garantia de que, ao necessitar de uma internação, a equipe de atendimento do hospital fosse alertada sobre sua alergia à penicilina?
Um estudo da Universidade de Harvard sobre erro médico no Estado de Nova Iorque demonstrou que 10,3% dos erros que conduziram a eventos adversos em pacientes hospitalizados resultaram do desconhecimento de resultados de testes e de achados laboratoriais, enquanto 9,4% resultaram da demora para concluir o diagnóstico dos pacientes (DRAZEN et al., 1995).
Além de erros de prática médica, pode haver erros como resultado da falta de informação (por ausência ou por desorganização): foi calculado que de 3% a 5% das admissões em hospitais são principalmente relacionadas a reações a ações de drogas; 18% a 30% dos pacientes hospitalizados têm alguma reação a drogas, e 70% a 80% destas seriam potencialmente evitáveis (Melmon, 1971).
A qualidade da assistência de um hospital pode ser imensamente beneficiada quando seu sistema de informação for acoplado aos chamados Sistemas de Apoio à Decisão (SAD). Um dos mais importantes tipos de SAD, incorporados em SIHs são os sistemas de alerta ou seja, os sistemas que informam sempre que alguma atividade estiver em desacordo com uma base de conhecimento preestabelecida.
Alguns dos benefícios proporcionados por sistemas de alerta foram estudados através de um sistema que possuía uma base de dados clínica organizada e 86 formas de alertas do tipo droga-droga, droga-alergia e droga-laboratório. O sistema fornece dois tipos de alerta: orientação de ação terapêutica e informação. Durante um período de dois anos, o sistema gerou alertas na prescrição de drogas; houve 55,5% de alertas do tipo droga-laboratório, 36,2% do tipo droga-droga e 8,3% do tipo droga-alergia. Os médicos concordaram com todos os alertas do tipo orientação terapêutica. Os farmacêuticos clínicos revisaram os alertas que causaram alguma mudança na conduta e estimaram um benefício total de US$ 339.372,00 e uma relação benefício para custo de 4:1 para o sistema (Gardner, Hulse, Larsen, 1990).
Os sistemas de apoio à decisão e as bases de conhecimento médico têm sido desenvolvidos em paralelo com os sistemas de informação, sendo que os primeiros resultados do uso de tais sistemas têm demonstrado que eles facilitam o processo de tomada de decisão médica e melhoram a qualidade da assistência em saúde (JOHNSTON et al., 1994). A quantidade de protótipos ou de sistemas prontos existentes ainda é pequena, especialmente porque os investimentos necessários para desenvolver e, posteriormente, manter atualizadas essas bases de conhecimento ainda é muito alto. Mesmo assim, encontramos uma série deles em uso na prática clínica (ANEXO A - SISTEMAS DE APOIO À DECISÃO EM SAÚDE EM USO NA PRÁTICA CLÍNICA).
Sabemos, através da literatura, bem como através da nossa experiência, que poucos sistemas de apoio à decisão foram validados e muito poucos foram efetivamente integrados à prática clínica o processo de validação consome muito tempo. Além disso, na maioria das situações, estes sistemas são passivos, isto é, para sua ativação necessitam de uma ação direta do médico. Ora, como os profissionais são pouco treinados ou motivados para utilizá-los, vários deles permanecem inertes nos laboratórios.
Efetivamente, a integração desses sistemas aos sistemas de coleta e análise de informações médicas (SHORTLIFFE, 1990), transformando-os em recursos ativos, fará com que eles sejam mais utilizados.
CHAVES (1991), em seu livro Multimídia: Conceituação, Aplicações e Tecnologia, destaca sob o título "Um novo Modelo: A mudança de paradigma" o desafio lançado pelo presidente da Apple Computers, John Sculley:
"Pensar na educação apenas como uma forma de transferência de conhecimento do professor para o aluno, como um despejar de informação de um recipiente para o outro, não é mais possível. Não se pode mais dar aos jovens uma ração de conhecimento que vá durar a vida inteira. Nem mesmo sabemos o que vão ser e fazer daqui a alguns anos. Os alunos de hoje não podem pressupor que terão uma só carreira em sua vida, porque os empregos que hoje existem estarão radicalmente alterados no futuro próximo. Para que sejam bem sucedidos, os indivíduos precisarão ser extremamente flexíveis, podendo, assim, mudar de uma companhia para outra, de um tipo de indústria para outro, de uma carreira para outra. Aquilo de que os alunos de amanhã precisam não é apenas o domínio do conteúdo, mas o domínio das formas de aprender. A educação não pode ser prelúdio para uma carreira: deve ser um empreendimento que dure a vida inteira."
Calcado nas observações de Alvin Toffler, segundo o qual o sistema de ensino que possuímos já não é mais adequado ao nosso tempo, por ter sido construído de acordo com o modelo da sociedade industrial, CHAVES (1991) afirma que será impossível manter intacto o sistema educacional tradicional: "Precisamos examinar cuidadosamente a sociedade que está emergindo para definir a educação adequada a ela. ( ) É necessário substituir o ensino centrado em conteúdos pela criação de ambientes ricos em possibilidades de aprendizagem, em que os alunos possam analisar os processos, desenvolver as competências, compreender os valores que, em seu conjunto, os capacitarão para um aprendizado permanente, numa sociedade em constante mudança. E isso deve ser feito de uma forma que desafie, envolva e motive os alunos".
Nos anos 60, ficou claro que um real avanço na educação não poderia ser obtido quando se cuidava de cada parte do sistema de forma isolada e independente. Seria impossível substituir os métodos instrucionais ou as formas de apresentação dos conteúdos curriculares por máquinas ou métodos atuais sem mudanças reais na configuração do processo de educação. Materiais curriculares (incluindo todos os tipos de mídias), estratégias de ensino e filosofia de ensino são tão inter-relacionados e interconectados que uns não podem mudar sem que se considerem mudanças nos outros. Inspirada pelo desenvolvimento de outras disciplinas, como a engenharia e a ciência do gerenciamento, por exemplo, uma abordagem holística foi sendo gradualmente desenvolvida, de modo a garantir que um problema e sua análise não fossem isolados de seu contexto ou ambiente.
Não é evidente que cada problema de educação ou treinamento deva ser solucionado pela utilização de novas mídias ou diferentes estratégias educacionais: a abordagem holística sugere que se fique alerta para a presença de um problema e para a descoberta de sua solução. Isso resultou na expressão "tecnologia da educação", cuja definição foi formulada nos Estados Unidos pela Associação para a Comunicação e a Tecnologia Educacional (AECT): tecnologia da educação é um processo complexo e integrado que envolve pessoas, procedimentos, idéias, dispositivos e organização para analisar problemas e projetar, implementar, avaliar e gerenciar soluções, envolvendo todos os aspectos do aprendizado humano (Ely & Plomp, 1989).
Todo este repensar da educação tem ocorrido pela verificação da ineficiência dos sistemas atuais de ensino. A recente decisão do Ministério da Educação e do Desporto MEC recomenda que todos os alunos passem por uma reavaliação ao final de seus cursos. Os resultados da primeira avaliação são catastróficos e assustadores: apenas 71 faculdades (11% do total) de direito, engenharia civil e administração obtiveram a nota máxima no Exame Nacional de Cursos (O ESTADO DE SÃO PAULO, 1997). Isso torna mandatório que se reflita sobre o que está sendo ensinado, como está sendo ensinado e por quem está sendo ensinado.
"Por que se tornar um educador?", pergunta Rubem Alves. E comenta: "Esta pergunta parece, de saída, impertinente. Não há coisa mais nobre que educar. Sou educador porque sou apaixonado pelo homem. Desejo criar condições para que cada indivíduo atualize todas as suas potencialidades. A educação é a base de uma sociedade democrática. Vocês poderiam multiplicar afirmações semelhantes a estas indefinidamente. Embalados por estas doces canções acerca dos elevados propósitos da sua profissão, o educador pode continuar a educar sem maiores problemas. Mas será isto mesmo? A afirmação de que a educação é a base de uma sociedade democrática não pode ser usada ideologicamente para justificar proibição do voto aos analfabetos? O mundo do educador não divide as pessoas em educadas e não educadas, superiores e inferiores? Será verdade que a educação é um processo para fazer com que o indivíduo atualize as suas potencialidades ou exatamente o inverso, um processo pelo qual a sociedade leva o indivíduo a domesticar estas mesmas potencialidades, canalizando-as de sorte a transformá-las em pensamentos e comportamentos socialmente aceitos? A educação transforma ou reproduz a sociedade?" (ALVES,1993).
A partir da percepção das mudanças, das tarefas dos educadores, dos avanços tecnológicos, da massa de novas ferramentas desenvolvidas, não era mais possível continuar educando da maneira como vinha acontecendo há anos.
A Associação Americana de Escola Médicas AAMC (1986), em sua reunião trienal de 1986, concluiu que "(...) a Informática Médica é a base para o entendimento da medicina moderna". O Comitê Diretor da AAMC fez seis recomendações, quatro das quais vinham sendo repetidas a cada três anos nos últimos 36 anos. As duas novas, que foram acrescentadas nesta reunião, são:
Mais recentemente, o ACME-TRI Report (AAMC, 1992), fazia as seguintes recomendações:
Nos Estados Unidos, a National Library of Medicine NLM (1993) começou, em 1982, a apoiar programas de graduação em Informática Médica e hoje utiliza dois mecanismos de prêmios para incentivá-los: Institutional Training Grants e Individual Fellowships. Dez programas em quatorze instituições oferecem estes prêmios.
A Universidade de Harvard, a partir de um subsídio institucional recebido da Hewlett Packard, em 1984, iniciou o desenvolvimento de aulas com auxílio de computador e instituiu, em 1985, um programa denominado New Pathway, que faz extensivo uso de métodos educacionais ativos, como o Problem Based Learning (PBL), com gerenciamento de informações, escolha cuidadosa de conteúdo e discussões em pequenos grupos de alunos. O elemento-chave do currículo do New Pathway foi a extensiva utilização da tecnologia da computação (BARNETT et al., 1986).
No Brasil, apesar de não existirem linhas específicas de financiamento para o desenvolvimento de aplicativos educacionais, muitos projetos de pesquisa foram submetidos, aprovados e financiados.
Assim, começaram a ser desenvolvidos os aplicativos educacionais nacionais. Inicialmente, utilizando a pouca tecnologia então disponível, esses programas educacionais eram apenas livros eletrônicos. No entanto, eles permitiam que os alunos estudassem nos horários mais convenientes, que as aulas fossem repassadas tantas vezes quanto fosse necessário; que se explorassem animações e figuras; e, finalmente, proporcionavam a realização de uma avaliação do aluno sobre o assunto, com sugestões de leitura complementar e de reforço no caso de erros nas respostas às questões.
A seguir, com a introdução da multimídia, esses programas passaram a permitir que o usuário "navegasse" pelo seu conteúdo, através de links, em função do seu interesse no momento. Além de todas as vantagens da multimídia na integração de textos, sons e imagens, os programas incorporaram a interatividade, permitindo a troca de informações entre eles e seus usuários.
O que acontecerá no futuro? Ainda existem problemas com a educação em todo o mundo; no entanto, as chamadas para uma "solução imediata" estão pressionando para que as novas tecnologias sejam adotadas. As estruturas básicas da educação ainda são as mesmas, e a maior parte do ensino continua sendo oferecido em salas de aula, com grupos de estudantes que são orientados por um único professor. Essa prática antiga é, provavelmente, o maior impedimento para a melhoria do aprendizado. Até que os pedagogos percebam que novos tempos exigem novas configurações para ensinar e aprender, continuaremos encontrando apenas bolsões de inovação que podem fazer ou não fazer muita diferença no que concerne ao avanço global da aprendizagem. Os educadores têm um papel a desempenhar neste novo cenário: usar a tecnologia da educação.
Os últimos 50 anos nos ensinaram como provocar as mudanças que melhorarão o aprendizado, tornando-o mais excitante. Os problemas críticos de números e espaço, especialmente em nações em desenvolvimento, podem ser evitados por configurações novas e sistemáticas de ambientes de aprendizagem em que os professores, a tecnologia e os métodos darão sua melhor contribuição para o processo de ensino e aprendizado (Ely & Plomp, 1989).
A visão de futuro sobre a área da tecnologia da educação pode ser sintetizada na pergunta formulada pelo professor Marvin Minsky, do Massachusets Institute of Technology (MIT), citada pelo professor Feigenbaum (1990): "Você pode imaginar que no passado havia bibliotecas onde os livros não conversavam uns com os outros?".
As bibliotecas de hoje são armazéns de objetos passivos. Mas não basta transformá-las em bibliotecas eletrônicas. A mudança é muito mais ampla: é de paradigma, e não apenas de mídias ou suportes físicos.
"(...) agora imagine a biblioteca como um servidor de conhecimento ativo, inteligente", continua Feigenbaum (1990). "Ela armazena o conhecimento das disciplinas em estruturas de conhecimento complexas (talvez em um formalismo de representação de conhecimento ainda a ser inventado). Ela pode raciocinar com este conhecimento para satisfazer às necessidades de seus usuários. Estas necessidades são expressas em linguagem natural, em discurso fluente. ( ). O sistema pode coletar informação pertinente, sintetizar, procurar relações. A biblioteca deve agir como um consultor em problemas específicos, oferecendo conselhos em soluções particulares e justificando essas soluções. ( ) Assim, a biblioteca do futuro será uma rede de sistemas de conhecimento nos quais pessoas e máquinas colaboram".
Fazer menos é negar os avanços dos últimos 50 anos. Fazer mais é lançar a educação em direção ao século XXI (ELY & PLOMP, 1989).
Um Novo Paradigma de Aprendizado na Prática Médica da UNIFESP/EPM
DANIEL SIGULEM
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, para concurso de Livre- Docência do Centro de Informática em Saúde CIS-EPM (atual Departamento de Informática em Saúde - DIS)
SÃO PAULO
1997