TIS - CASO CLÍNICO

Infecção do Trato Urinário

RESUMO  INTRODUÇÃO   CADASTRO    FICHA DE PRIMEIRA CONSULTA    COMENTÁRIOS   CONCLUSÂO     REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Universidade Federal de São Paulo

São Paulo, 2000.

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O objetivo deste trabalho é mostrar através de um prontuário eletrônico as vantagens e desvantagens de se utilizar este sistema no atendimento médico ambulatorial.

Para isso tomamos como exemplo um caso clínico de infecção do trato urinário (ITU). O prontuário em questão foi baseado numa consulta do programa Clinic Manager, utilizado pelo Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Foram analisados os itens do prontuário separadamente, e comentandos os aspectos positivos e negativos de cada um deles, além de apresentados links relacionados ao assunto. Ao final são expostas na forma de perguntas e respostas as principais dúvidas que surgiram durante a confecção do trabalho.

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INTRODUÇÃO

A informática se faz cada vez mais presente no campo da saúde, seja através de prontuários eletrônicos ou através da possibilidade de consulta aos diversos sites médicos existentes. Como tais sistemas não seguem qualquer padronização e estão disponíveis em grande número, é importante que o profissional da saúde esteja familiarizado com a linguagem e utilização dos mesmos, podendo assim melhor aproveitar as funções oferecidas por estes recursos.

O objetivo deste trabalho é mostrar através de um prontuário eletrônico as vantagens e desvantagens de se utilizar este sistema no atendimento médico ambulatorial. Pretendemos assim, auxiliar o usuário na escolha do melhor programa a ser utilizado em suas consultas, apresentando uma proposta de organização de dados mais eficiente e de acordo com as necessidades de cada especialidade.

È importante ressaltar que as críticas aqui apontadas são baseadas em alguns dias de uso do programa Clinic Manager do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, sendo portanto insuficiente para uma análise apurada do mesmo.

Para realização deste trabalho tomamos como exemplo um caso clínico de infecção do trato urinário (ITU). O prontuário em questão foi baseado numa consulta do programa Clinic Manager, utilizado pelo Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Foram analisados os itens do prontuário separadamente, e comentandos os aspectos positivos e negativos de cada um deles, além de apresentados links relacionados ao assunto.

Ao final são expostas na forma de perguntas e respostas as principais dúvidas que surgiram durante a confecção do trabalho, objetivando auxiliar os próximos grupos na realização de trabalhos semelhantes.

Apresentamos abaixo o caso clínico em questão, tal como é encontrado nas consultas pediátricas.

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CADASTRO

Registro: 00.000Data Cadast: 16/09/99

RGHSP: 000.000 Med. Responsável: OGK

Nome: CicranaSobrenome: Souza

Data nasc: XX/05/99Idade: 4 meses

Sexo:femCor da pele:bca

Est. Civil: soltProfissão:

Nome mãe:JASProf. mãe: do lar

Nasc. Mãe: 13/06/65 Idd. mãe: 33 anos

Nome pai: MGSProf. pai: marceneiro

Nasc. pai: 25/01/61 Idd. pai: 37 anos

Quem cuida: a mãe

End: R. Abcde de Fghij

Bairro: KlmnopqrCidd: São Paulo

Estado: (SP) CEP: 00000-000

Tel resid: (011)Tel. com:

Tel contato: (011)9999-9999Fax:

Convênio: nãoNúm. convênio:

Observação:

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 FICHA DE PRIMEIRA CONSULTA

1. PROBLEMA/MOTIVO DA CONSULTA/QUEIXA E DURAÇÃO:

   Febre alta há uma semana

2. HPMA: Mãe refere que a criança passava bem, quando há 5 dias passou a apresentar episódios de febre vespertina aferida (38,5C), que cedia ao uso de Dipirona, acompanhada de muita irritabilidade e choro.
3. IC: Mãe refere inapetência.
4. ISDA:

1. CABEÇA E PESCOÇO: refere lacrimejamento excessivo, nega otalgia e coriza.
2. TÓRAX – PULMÃO/CORAÇÃO: ndn.
3. GASTRO-INTESTINAL: mãe refere diarréia há três dias
4. GENITO-URINÁRIO: mãe refere odor forte na urina
5. AP. LOCOMOTOR: ndn
6. S. NERVOSO: irritabilidade já referida
7. MANIAS; TIQUES:
8. HIGIENE PESSOAL: um banho por dia, troca de fraldas quatro vezes por dia
9. OUTROS:

1. CONDIÇÕES DE GESTAÇÃO, PARTO E NASCIMENTO:

1. PRÉ-NATAL: 8 consultas

   DESDE: terceiro mês LOCAL: CSVM

   MOVIMENTOS FETAIS: desde quarto mês

   INTERCORRÊNCIAS/TERAPÊUTICA:

   GANHO DE PESO NA GESTAÇÃO:

   N GESTAÇÕES: 1PARIDADE: 1

   ABORTOS ESPONT.:0PROVOC.: 0

B) PARTO:normalLOCAL: Amparo Maternal

TIPO: INDICAÇÃO:

IG: 40 semanasAPGAR: 9/9

CONDIÇÕES DO RN:

REANIMAÇÃO:

INTERCORRÊNCIAS NO PARTO / BERÇÁRIO:

PESO NASC.: 3040gEST.:51cmPC: 36cm

PESO DE ALTA: 3020g

GRUPO SANG.RN: A+GRUPO SANG.MÃE: A+

ALTA DO BERÇÁRIO(DIAS/COM A MÃE?): 2 dias

1. ANTECEDENTES PESSOAIS: refere episódio de IVAS há 2 semanas; nega ITU pregressa, nega atopia
2. DNPM: sustenta a cabeça, senta com apoio, sorri para a mãe.

   COMPORTAMENTO/ESCOLARIDADE:

   AC. VISUAL:AC. AUDITIVA:

   SONO:FALA/ESCRITA:

3. ROTINA DIÁRIA DA CRIANÇA:

   COM QUEM FICA: Mãe

   PRESENÇA DOS PAIS:

   HORÁRIO COMER:ACORDAR:

   DORMIR:

   BANHO:ESTUDO:BRINCAR:

   JOGOS/BRINCADEIRAS/TV:

   SOCIABILIDADE:

   TAREFAS CASEIRAS:

4. HISTÓRIA ALIMENTAR – DIA GÁSTRICO: Mama no peito a livre demanda.
5. HISTÓRIA VACINAL: em dia
6. ANTECEDENTES FAMILIARES:CONSANGUINIDADE: não

   MATERNOS: ndn.

   PATERNOS: ndn.

   IRMÃOS (SEXO, IDADE, SAÚDE, ÓBITOS):

7. CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO: 3 cômodos, ventilação e insolação adequadas
8. RENDA FAMILIAR: 600 reais.
9. VIAGENS/CONTÁGIOS RECENTES: nega
10. MEDICAÇÕES EM USO: Dipirona
11. EXAMES COMPLEMENTARES ANTERIORES:
12. OBSERVAÇÃO:
13. EXAME FÍSICO:

    REG, corado, hidratado, AA, febril (37,8C), eupneico, com choro fácil, FC=115bpm

    CP: sem linfadenomegalia, fontanela bregmática de 2cm por 2cm.

    OTOSCOPIA: membrana timpânica translúcida sem abaulamentos ou retrações, cabo do martelo visualizado.

    OROFARINGE: tonsilas visualizadas sem auterações.

    TÓRAX: BRNF em 2t, s/s MV+ bilat., s/ RA

    ABDOME: semigloboso, normotenso, s/ massas palp., fígado a 3 cm do BCD, baço não percut. e não palp. Presença de hérnia umbilical 1 cm de diâmetro.

    RHA + e nls.

    GENITAIS: s/ alt.

     

14. AVALIAÇÃO PONDERO-ESTATURAL: PESO: 6.620gESTAT: 80cmPT: 41cmPC: 42cm
15. HIPÓTESES DIAGNÓSTICA:

    Lactente com baixo ganho de peso

    Vacinação, alimentação e DNPM: adequados

    Patológico: ITU?

    Diarréia a/e

16. CONDUTAS:

1. ORIENTAÇÃO GERAL:
2. ORIENTAÇÃO ESPECÍFICA: solicitados Urina tipo I e Urocultura
3. ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA: Sulfametoxazol + Trimetoprim 130 mg de 12 em 12 horas por 10 dias.

1. RETORNO/DATA: em uma semana

   MOTIVO DO RETORNO: reavaliar a criança

2. QUEM FEZ A HISTÓRIA: S.E.D.
3. PRECEPTOR: R.W.

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COMENTÁRIOS

Aspectos positivos:

• Pode-se padronizar a consulta de acordo com as necessidades de cada especialidade, selecionando-se os campos mais adequados para a tal, de forma que os itens que a pediatria utiliza diferem da ortopedia, por exemplo
• Facilidade de acesso a cada um dos itens da consulta, desde que preenchidos corretamente
• Idade e data aparecem automaticamente
• Verificação de valores digitados incorretamente (consistência de dados), para os campos do exame físico (peso, estatura, etc...)
• Ao acessar o programa através do registro do paciente, é preciso confirmar a identidade do mesmo, evitando enganos
• Acesso rápido a consultas anteriores
• Há campos para identificação do aluno e preceptor que atenderam o caso

Aspectos negativos:

• Após salvar a consulta não se pode mais alterar os dados
• A lista de itens da primeira consulta é muito extensa e detalhada, sendo que alguns itens são ignorados pela maioria das pessoas que preenchem as fichas
• Não há uniformidade entre o retorno e a primeira consulta, pois no retorno não há nenhum item definido, podendo haver o esquecimento de dados
• Falta de consistência no preenchimento da maioria dos campos, sendo que pode-se salvar uma consulta sem que muitos deles sejam preenchidos
• Não é possível acessar exames pelo Clinic Manager
• A maioria das pessoas não preenche os campos reservados para resultados de exames
• Como a impressão da consulta não é automática e grande parte das pessoas não as imprime, em caso de problemas com o computador não se tem acesso às consultas que deveriam estar na pasta. Além disso, a pasta é um documento do paciente e portanto deveria estar completa
• Não é possível salvar os dados da consulta antes da aprovação dos preceptores, o que permite que as crianças desliguem o computador invalidando sua consulta
• Na ficha de primeira consulta seria mais simples se houvesse apenas um quadro para história, exame físico, diagnóstico e tratamento, e outro quadro para exames subsidiários
• No item exame físico a única divisão que existe é para avaliação pondero-estatural, cabendo a quem faz a consulta separá-lo nas diversas partes: cabeça e pescoço, tórax, etc.
• O diagnóstico da consulta atual é gravado de acordo com o da consulta anterior, se não for alterado e, por isso, em caso de esquecimento pode haver erros em consultas futuras
• Em relação à terapêutica, qualquer pessoa pode alterar os nomes dos medicamentos e a dosagem das drogas. Provavelmente a intenção era poder atualizar o banco de dados, mas não se pode controlar o acesso.

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CONCLUSÂO

Após análise sucinta deste prontuário eletrônico, levantando-se os prós e contras de sua utilização, concluimos que o programa Clinic Manager é de boa qualidade, desde que o usuário saiba explorar seus recursos do prontuário e adequá-lo às suas consultas. Entretanto, um problema comum aos prontuários eletrônicos é a inexistência de uma legislação específica, bem como normas de segurança.

Além disso, no que concerne à utilização dos recursos de informática, é notória a facilidade de aplicação dos mesmos de forma a auxiliar no manejo de um caso clínico. Através da Internet é possível obter informações relativas a dosagens de medicamentos, interações medicamentosas; auxílio a decisões médicas; possibilidade de acessar centros de referência para o tratamento de uma determinada patologia, entre outras vantagens.

Portanto, é imperativo que o profissional de saúde tenha o mínimo conhecimento de informática para que possa desempenhar adequadamente sua função, em virtude da crescente renovação do conhecimento médico na atualidade.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• http://www.nap.edu
• http://www.glif.org
• http://www.cfm.org.br/jornal/0399/excelencia.htm
• http://www.medonline.com.br/edicao1/vivencia.htm
• http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/default.htm
• http://micromedex.epm.br
• http://www.cdc.gov/genetics/default.htm
• http://www.pitt.edu/HOME/GHNet/GHKR.html#EP1
• http://www.fns.gov.br/
• http://www.medg.lcs.mit.edu
• http://www.hq.nasa.gov/office/olmsa/aeromed/telemed/
• http://www.virtual.epm.br/cursos/pbl/index.htm
• http://www.mcis.duke.edu/standards/termcode/codehome.htm

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